El proceso de enfermar

(Penzo, Wilma)

Los conceptos de salud enfermedad

El articulo nos habla de que salud y enfermedad son vistos en primer lugar como estados de un continuo y en segundo lugar como procesos naturales que pueden ser evaluados en términos de éxito y fracaso en cuanto a asegurar el ajuste adaptativo. Esto implica estudiar la respuesta que tiene el organismo en función del ambiente e implica entender a los factores de interacción. Para conocer si una población está enferma es necesario tener en cuenta datos de estudios epidemiológicos según los cuales la presencia de trastornos, anomalías y alteraciones mas o menos duraderas y controlables por parte del sujeto, son la regla de la población en general, la cual se considera sana. Esto revela que las diferencias entre los dos estados no son cualitativas, en términos de presencia o ausencia de trastornos.

El concepto de evolución ha ido evolucionando a lo largo de la historia al igual que de las distintas enfermedades que pertenecen al campo de estudio de la biomedicina. Los cambios que experimentan se originan a partir de nuevos conocimientos, pero sobre todo de la formulación y aceptación de nuevos modelos.

Factores sociales que condicionan la actuación del médico

La actuación del médico frente a la enfermedad esta definida en todo momento por los conocimientos y las convenciones que la regulan. Esta parte habla más que nada de la relación medico paciente: una vez que el médico tenga contacto con el paciente la posibilidad y la eficacia de su incidencia todavía están mediadas por factores que dependen del paciente. Y dependen concretamente de cómo estén presentes los síntomas y ofrezca información. El correcto diagnóstico dependerá de la actuación y eficacia del entrevistador y el posible e inevitable sesgo de la entrevista, evidenciando, entre otras cosas, por el hecho de que los pacientes presentan diferentes datos a diversas personas. La información puede ser inadecuada porque el paciente esté muy asustado o por una ineficaz técnica de entrevista. 

Otras veces lo que el paciente refiere no es mas que un pretexto para justificar la visita y la posible búsqueda de apoyo social. Para lograr una buena comunicación con el paciente es importante no hacer uso de tecnicismos y utilizar palabras en el lenguaje del paciente, estos problemas de comunicación también pueden deberse a factores genéricos, relacionados con diferencias en sus respectivos aprendizajes y formación. El problema vendría determinado por las diferencias entre el lenguaje del paciente y el profesional; el primero es el lenguaje corriente: su función es comunicar, obtener unos defectos. El segundo es e lenguaje científico: su función es describir. La diferencia de lenguajes puede establecer dificultades de comunicación, lo cual puede influir negativamente con la información que recabe el médico.

Tipos de factores causales

Uno de los fundamentados principios en medicina es que el tratamiento que ha de incidir sobre las causas y esto hace necesaria, en primer lugar su correcta conceptualización. Un proceso causal no está no está explicado hasta que no se especifican los posibles mecanismos a través de los cuales se ejerce la acción patológica de los agentes considerados responsables. Los profesionales pueden presentar marcadas diferencias en sus decisiones en cuanto a considerar justificativa o no una determinada alteración. Lo importante aquí es que se trata de decisiones y que por tanto, implican siempre una dosis de idiosincrasia personal y la influencia selectiva del proceso de formación. Es necesario distinguir las tres categorías en que se pueden clasificar estas causas, siguiendo un orden cronológico, las causas pertinentes:

Agentes o factores desencadenantes: los que lo ponen en marcha y determinan su aparición inicial. Pueden ser simples o más a menudo combinados, y pueden ser necesarios, pero no suficientes y convertirse en tales por sumacion o interacción con otros. Pueden ser eficaces solo en la medida en que se presenten sobre un terreno de factores disposicionales o predisponentes determinado.

Agentes o factores cronificadores: no todos los pacientes con cuadro agudo se convierten en crónicos. Afortunadamente los recursos de todo tipo con los que se cuentan tanto el organismo como la medicina suelen resultar adecuados para resolver la mayoría de problemas y permitir que desaparezcan sin dejar rastro. Solo una parte de los cuadros agudos se cronifica, pero se sabe poco cuales son los mecanismos que determinan o impiden tal proceso, entre otras razones porque aun son escasos los estudios prospectivos. Las evanescentes teorías sobre las características de un paciente con un cuadro crónico se formulan siempre a partir del estudio de individuos que llevan años con el cuadro, a menudo con actitudes y hábitos mal aprendidos a partir de éste, y un profundo y justificado convencimiento de que no hay nada que se pueda hacer. Los indicadores de riesgo de cronificacion se referían a que ambos tipos de medidas dependían de las decisiones del paciente, siendo menor la incidencia de cronificacion en aquellos casos en que se prescribían siguiendo un rigido programa prestablecido, y en el caso de la medicación, en función del tiempo.

Agentes mantenedores o etiológicos secundarios: son los únicos a los cuales se tiene acceso directo en el estudio de un cuadro crónico. Son los factores responsables no ya de que el proceso se haya iniciado ni de que haya evolucionado en sentido negativo, con cuyos agentes causales no tiene porque tener nada en común, sino de que el cuadro no se remita, se agrave o evolucione hacia la invalidez.

Modelos explicativos de la enfermedad

Este tipo de modelos es el que utiliza básicamente para explicar los cuadros agudos y su esquema corresponde al típico del reflejo o estimulo- respuesta. Este modelo permite los estudios analíticos, por ejemplo, la personalidad y la enfermedad, ya que se da por supuesto que los resultados de estos estudios informan sobre el fenómeno global.

El modelo de interacción sigue un esquema monofactoral. Se basa en la premisa de que en la clínica, donde se ven enfermos y no órganos aislados, solo se tiene acceso a los aspectos o factores fisiológicos psicológicamente interpretados.

Conductas de enfermar

La enfermedad es un ámbito para el estudio psicológico, porque constituye un contexto en el cual tienen lugar cambios conductuales. Se habla de enfermar y de aspectos o significación psicológicos de la enfermedad precisamente porque da lugar a cambios de comportamiento y la aparición de conductas significativas: las conductas de enfermar. En esta parte se habla de cuatro tipos de repertorios relevantes:

1)    Comportamientos que mantienen la salud

2)    Comportamientos que previenen la enfermedad

3)    Comportamientos que constituyen recursos cuando se ha detectado una enfermedad.

4)    Comportamientos que previenen la cronificacion o la invalidez.

Algunos de los principales ejemplos de conductas de enfermar, es decir, de los repertorios de conductas que aparecen significativamente en presencia de una enfermedad son:

1)    Quejas e informes verbales

2)    Búsqueda de ayuda

3)    Selección del agente a quien recurrir

4)    Utilización de los sistemas asistenciales

5)    Cooperación en el tratamiento

6)    Cambios (abandono o incremento) en las actividades habituales

7)    Cambios en los contactos o comportamientos sociales

Lo más importante en la conceptualización de estos repertorios es que no se trata de conductas reflejas ni tampoco de que dependan linealmente de la gravedad de la enfermedad.

Aprendizaje de las conductas de enfermar

La conducta de enfermar difiere en los individuos debido a que están determinadas por experiencias psicológicas pasadas. Y las diferencias serán especialmente marcadas cuando se trate de un proceso crónico. Su aprendizaje tiene lugar muy pronto, como un elemento del proceso de socialización. En líneas generales el aprendizaje de los hombres consiste en el hecho de quien enseña pronuncie el nombre de algo en presencia del objeto correspondiente. 

Esta es la razón por la cual el paciente siempre informa mejor cuando se trata de una manifestación superficial o cutánea: el aprendizaje de los comportamientos verbales (informativos) correspondientes se asemeja a nombrar objetos y es siempre más preciso. Este factor vinculado a las especiales dificultades que el aprendizaje de las etiquetas verbales presenta, esto es lo que explica el que existan informaciones especialmente difíciles e imprecisas, no solo para el profesional, sino para el paciente, que en muchos casos carece del repertorio verbal adecuado para nombrarlas o describirlas.